羊膜囊突出者，该怎样看待和诊治“阴道病”？

某中心医院妇产科主任咨询：杨教授，请教您一个问题。一孕妇，妊娠23周，妇科检查发现宫颈机能不全，羊膜囊突出在宫颈外口外，阴道分泌物检查提示细菌性阴道病。这种情况是先治疗细菌性阴道病还是冲洗阴道后就环扎？类似此类问题，经常有大夫问及，究竟应该怎样处理才最合适呢？

首先我们应该了解一下“细菌性阴道病”究竟是一种什么样的疾病。“细菌性阴道病”是最近二十年才出现的新名称，既往的教材都把它称为“细菌性阴道炎”，之所以把它改过来，是因为我们并没有把这种“疾患”称之为“阴道炎症”，而只是一种“阴道病”，只是说明阴道内“菌群失调”，相对而言乳酸杆菌等“益生菌”的比例相对减少，而“线索细胞”等非炎症性细胞比例相对升高而已，当然也可能包含有“致病菌”以及“条件致病菌”等非益生菌的比例相对提高。

“细菌性阴道病”是非常常见的一种“病理”现象，除了“白带增多”、“外阴瘙痒”等轻微表现外，一般不会给人体带来什么伤害。正常妇女常规白带检查，将近80%以上都能查出所谓的“细菌性阴道病”，对妊娠妇女来说，查出“细菌性阴道病”的可能性几乎达到100%。

正常妊娠时宫颈管里面有“宫颈粘液栓”，使得宫腔与阴道外界等处于一个相对密封的一个状态。所以在正常妊娠时，即使查出有“细菌性阴道病”，我们也不需要什么特殊的治疗。这就像一个盖好塞子的开水瓶一样，是不用担心外界的灰尘进到开水瓶子里面去一样，一般是不会导致“逆行性感染”的，因为宫颈粘液栓几乎能完全阻挡阴道分泌物“逆行”接近宫腔感染羊膜。

宫颈机能不全时，宫颈管扩张，尤其是羊膜囊突出在宫颈外口后，宫颈管内的“宫颈粘液栓”自然脱落在阴道内，在阴道里面是嗜碱性的宫颈粘液栓，在阴道酸性环境下，形成患者自我描述的“脓鼻涕样分泌物”而表现为“阴道分泌物增多”现象。所以说在羊膜囊突出后所谓的“白带增多”表现并不一定说明是“阴道炎”，但我们医护人员尤其是患者及其家属更是认为是“阴道炎”。其实这“阴道分泌物”绝大多数是“宫颈粘液栓”。当然，此时此刻如果也做一些阴道分泌物相关的检查或培养，也还是可能发现类似“支原体感染”、“衣原体感染”、“霉菌性阴道炎”、“滴虫性阴道炎”、“细菌性阴道病”等异常情况的。

当然，随着宫颈管的扩张、宫颈粘液栓的脱落，阴道内分泌物也可通过扩张的宫颈管“逆行”进入宫腔，此时此刻，阴道内可能存在的“致病菌或条件致病菌”就有可能发生“逆行感染”导致急性绒毛膜羊膜炎。这对现有的妊娠可能有一定影响，还是应该引起我们注意。

尤其是羊膜囊突出时，阴道内可能存在的“致病菌或条件致病菌”更有可能“逆行感染”导致急性绒毛膜羊膜炎。但此时此刻，威胁能否保住孩子的主要矛盾是“羊膜囊突出”，而“阴道炎”只是“次要矛盾”。如果不及时处理主要矛盾“羊膜囊突出”的话，“胎膜早破”会随之而发生，还没等到所谓的“阴道炎”治疗好，“胎膜早破”就已经发生了，“过来这个村，就没有这个店”。所以，主次一定要分清楚，我们还是应该先抓住“主要矛盾”。

并且即使有所谓的“细菌性阴道病”，或者“支原体”、“衣原体”、“滴虫”、“菌”霉等感染，我们会在紧急环扎手术之中以术后采取一定的“抗炎”措施，足以达到避免“宫内感染”的目的。

我做了数千例的经阴道环扎手术，现在就将我的经验介绍给大家。

对于没有羊膜囊突出的择期环扎而言，即使有“脓鼻涕样分泌物”增多现象，我也不常规查白带，更不去做什么培养。更何况择期环扎术后，可能扩张的宫颈管已经处于关闭状态，几乎没有“逆行”感染的可能性，术后也不需要用任何抗生素治疗。

紧急环扎手术“抗炎”的具体措施：

一、术前不需要常规查白带

对于有羊膜囊突出的紧急环扎而言，此时此刻我们需要诊治的“主要矛盾”是“羊膜囊突出”，而不是什么“阴道炎”，在紧急环扎手术前不需要考虑去做什么“阴道炎”的治疗。当然，在紧急环扎手术之前的保守治疗期间，我们也可以“常规”地做一个“白带常规”，甚至也可以做一个“分泌物培养”，这也许对以后的治疗有一定的指导意义。但这种检查和培养并不是“必须的”、“必查的”项目。相反，一旦查出类似“支原体”、“衣原体”、“滴虫”、“霉菌”等感染后，反而让我们大家“畏手畏脚”地不敢实施紧急环扎手术，反而耽误了病情，反而会增加感染的可能性，反而会导致胎膜早破的发生。正确的诊治方式是，一旦发现羊膜囊突出后的宫颈机能不全患者，在突出的羊膜囊得到一定缓解后，应该及时实施紧急环扎手术，不需要白带常规检查和培养，更不需要等待检查和培养的结果。

二、术中处理最为关键

术中处理主要包括阴道消毒和冲洗。在还纳突出的羊膜囊之前，充分暴露宫颈，常规碘伏阴道全面的消毒一次，再用大量的生理盐水冲洗阴道，直到把阴道冲洗液冲洗至“清清亮亮”为止，必要时加用一瓶甲硝唑液体冲洗一次。

三、术后处理

1.常规应用一定的抗生素：关于抗生素，我还是建议大家首次考虑用一次甲硝唑静脉滴注，“预防性”治疗可能存在的“炎症”。甲硝唑相对于地硝唑或奥硝唑更为安全，“一次性”的治疗对胎儿不会有什么影响。甲硝唑对阴道内的格兰氏阴性菌和厌氧菌的预防和治疗效果更明显。在“一次性”甲硝唑预防性治疗的同时，再考虑用头孢类抗生素2-3天。

2.增强患者机体抵抗力才是“抗炎”的根本措施。抗生素抗炎当然是一个不错的措施，但并不能完全依赖于抗生素，提高机体抵抗力，这才是抗炎治疗、预防炎症的最根本的措施。所谓提高患者机体抵抗力，那就是加强支持疗法，改善孕产妇的休息、饮食、睡眠等，做一定的心理疏导和心理安抚，调整孕产妇的心理素质，帮助孕产妇树立保住孩子的信心，最终达到提高机体免疫力的作用。

我做的数百例羊膜囊突出在宫颈外口的紧急环扎手术，最后发生“宫内感染”的在1%以下。