正确看待“26-28周就能存活”的观点

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前一段时间,我做了一个妊娠26+3周、羊膜囊突出4厘米的紧急环扎手术,手术非常顺利,从理论上来说这样的紧急环扎手术应该能明显延长胎儿孕周的,但国内某著名三甲教学医院的产科主任这样答复我说,杨教授,我很敬佩您的医术和医德。不过现在儿科发展快,26周属于早产儿了,应该也可以活下来的。不需要做这紧急环扎手术了。那么,对于类似孕周而又羊膜囊突出的宫颈机能不全患者,我们究竟该不该或者说需不需要做这紧急环扎手术呢?

是的,随着医学的发展,很多以往不敢想象的现在都已经实现了。新生儿科的发展更是如此之快。记得我大学刚毕业的几年内,妊娠34周前的早产儿几乎都难以存活,尤其是妊娠34周前有严重的妊娠期高血压疾病者,为了保障母亲的生命安全,临床上往往都是以“引产”的方式终止妊娠,胎儿自然是很少能存活的。随着医学的发展,没有几年教科书就将“38-42周”足月妊娠的定义改为为“37-42周”了,32周以上的早产儿在三甲医院几乎都能存活了,尤其是近几年,28周乃至26周以上的早产儿存活率也明显升高(估计不久的将来,教科书也会将早产儿的诊断标准从“28周”降低到“26周”)。在我们第四军医大学唐都医院和我们陕西省妇幼新生儿科,25-26周早产儿的存活率在90%以上。这都是可喜可贺的。

但是,真像这位三甲教学医院产科主任说的,对于26-28周、羊膜囊突出的宫颈机能不全患者来说,不需要做紧急环扎手术了吗?虽然可能存活了,就可以“听之任之”了吗?

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胎儿在宫内的成长包括两个方面,一个是“生长”,指的是胎儿体重大小的增加,一个是“发育”,指的是胎儿脏器功能的完善。胎儿的“生长”和“发育”与“孕育时间”呈明显的“正比”关系,尤其是胎儿脏器功能的“发育”更是如此。而影响早产儿最主要的应该是“胎肺”的发育。足月的新生儿,“胎肺”的发育基本完善。

首先,不同孕周的早产儿,“胎肺”的发育程度自然不同,孕周越高的早产儿存活率自然越高,孕周越低的早产儿的存活率越低(民间流传着“七活八不活”是没有科学道理的)。用一句通俗的话语来形容就是,即使26-28周的早产儿存活的概率“比较高”,但不可能保证能100%的存活,并且孕周越低,存活率越低。

其次,即使能存活,无论多么强大的新生儿科也很难以保证早产儿并发症不会发生,并且,孕周越低,早产儿的并发症会越多,会越重。

再次,即使也能保证早产儿没有明显的并发症发生,但新生儿的抢救费用也一定是一个庞大的数据,少则几万,多则十几万,甚至几十万。并且,孕周越低,抢救费用越多。

从以上三点来说,早产的“预防”远比“治疗”强。这也正是类似紧急环扎手术的必要性,对于此类宫颈机能不全患者来说,实施紧急环扎手术是必要的。

我们再来谈谈这紧急环扎手术的可行性。该患者26+周,羊膜囊突出4厘米,在腰麻下实施的紧急环扎手术。首先,该患者没有紧急环扎手术的禁忌症,是可以实施紧急环扎手术的;其次,手术进行的非常顺利,并没有给患者带来明显的创伤和威胁母婴安全的风险,也几乎不影响术后的日常活动;再次,这手术并没有给患者带来明显的经济负担。最为重要的是,这样的紧急环扎手术能明显为患者延长孕周,甚至能维持到足月妊娠状态。

权衡利弊,对于类似患者,这样的紧急环扎手术给患者带来的“利”远远大于可能带来的“弊”。“权衡利弊”才是我们所有医疗行为评判的基本标准。

还有一点,26周的早产儿,在省级医院存活的机会比较大,在市级医院的存活率自然就会降低,在县级医院存活的机会就几乎没有了。在我国目前的现状来看,更多的宫颈机能不全患者都是在县级等基层医院发现的。这就更需要强调“早产的预防远比治疗强”的观点。

当然,这位三甲教学医院的产科主任之所以这样说,已经26周了,胎儿可以存活了,可以不做紧急环扎手术了,她还有另外一个顾虑,那就是,对于一个妊娠26+3周、羊膜囊突出4厘米的宫颈机能不全患者来说,紧急环扎手术究竟能起到什么样的“正作用”?或者说,如果不做紧急环扎手术,只做单纯的保守治疗,也许还能延长一段时间的孕周,但如果这紧急环扎手术“做的不好”,反而会让患者在短时间内早产。

这样的“顾虑”其实也存在很多大夫的心中:做了紧急环扎可能更会流产。大家也都承认实施紧急环扎手术是“必要”的,但不一定“可行”。这就把问题归咎于“能否做好这紧急环扎手术”上来了。如果大家都能“顺利完成”这紧急环扎手术,大家还是会赞同手术的,但如果不能“顺利完成”这紧急环扎手术,还“不如不做”呢。这就要求我们大家好好掌握环扎手术尤其是紧急环扎手术的基本技巧,加强术后的管理。我们产科大夫的使命是“尽可能延长孕周”,但如果“不得已”真的发生早产了,那就让实力强大的新生儿科来继续完成我们的使命吧。新生儿科的使命是“尽可能抢救早产儿”。

所以,我们一定要正确看待“26-28周就能存活”观点,应该“尽可能延长原则”。

早产的预防远比治疗强。

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